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Demande pour la médiation

Vous pouvez utiliser la version PDF (2 160 ko) du formulaire ou le formulaire Web ci-dessous.

Veuillez remplir le formulaire, l'imprimer et l'envoyer par la poste ou par télécopieur au bureau le plus près de chez vous.

Veuillez envoyer à :

Bureaux

Bureau régional responsable pour l'Alberta, la Colombie-Britannique, le Manitoba, le Nunavut, la Saskatchewan, les Territoires du Nord-Ouest et le Yukon

Agriculture et Agroalimentaire Canada
Service de médiation en matière d'endettement agricole
301-2010, 12e avenue
Regina, SK
S4P 0M3

Sans frais d'interurbain : 1-866-452-5556
Numéro de téléphone : 306-780-5544
ATS : 613-773-2600
Télécopieur : 306-780-7353

Bureau régional responsable pour l'Île-du-Prince-Édouard, le Nouveau-Brunswick, la Nouvelle-Écosse, l’Ontario, le Québec, et Terre-Neuve-et-Labrador

Agriculture et Agroalimentaire Canada
Service de médiation en matière d'endettement agricole
Complexe Jules-Dallaire
2828 boulevard Laurier - local 640
Québec QC G1V 0B9

Sans frais d'interurbain : 1-866-452-5556
Numéro de téléphone (Atlantique et Québec) : 418-649-8142
Numéro de téléphone (Ontario) : 613-773-0878
ATS : 613-773-2600
Télécopieur (Atlantique et Ontario) : 506-452-4975
Télécopieur (Québec) : 418-648-2439

Protégé une fois remplie.


Article 5 de la Loi sur la médiation en matière d'endettement agricole

Les renseignements que vous fournissez dans le présent document sont recueillis par Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC) en vertu de la Loi sur la médiation en matière d'endettement agricole afin de faciliter la conclusion d'arrangements financiers entre les agriculteurs(trices) et leurs créanciers. Les renseignements personnels seront protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et seront versés au Fichier de renseignements personnels AAC/P-PU-227. Les renseignements peuvent être accessibles ou protégés selon ce que prescrit la Loi sur l'accès à l'information.


Type d'entreprise














Nature de la demande

Conditions requises d'admissibilitée

  1. Vous devez être une personne « qui exploite une entreprise agricole à fins commerciales », ex. le demandeur produit pour fin de vente et non seulement pour sa propre consommation.
  2. Vous devez être insolvable et indiquer quelle situation décrit le mieux votre situation financière :
Préavis de réalisation de sûreté

Si oui, préciser de qui il provient :







2. Autres créanciers garantis :
(Un créancier garanti est celui qui détient en garantie de son prêt une partie ou l'ensemble de vos actifs, y compris les sommes d'argent qui vous sont dues, et qui peut faire saisir ces biens si vous avez manqué à vos engagements dans le remboursement de prêt qu'il(elle) vous a consenti.)

Nom et adresse complète y compris le code postal Numéro de téléphone (Poste) Numéro de télécopieur Adresse courriel Solde estimatif

Poste 
Poste 
Poste 
Poste 
Poste 

3. Créanciers non garantis :
(Un créancier non garanti est celui qui ne détient aucun de vos actifs en garantie de son prêt et dont le seul recours est de vous poursuivre en justice pour obtenir remboursement si vous avez manqué à vos engagements.)

Nom et adresse complète y compris le code postal Numéro de téléphone (Poste) Numéro de télécopieur Adresse courriel Solde estimatif
Poste 
Poste 
Poste 
Poste 
Poste 
Résumé des actifs
Encaisse

 $
Titres négociables

Comptes à recevoir

Type et quantité du bétail













Type et quantité de grains, de fruits et légumes et de fourrage











Biens d'approvisionnement

Contingent

Terres, bâtiments et améliorations – Désignation cadastrale









Machinerie et équipement – description

























Autres actifs – description





Je soussigné autorise (nous soussignés autorisons) par la présente, les employés d'Agriculture et Agroalimentaire Canada, agents et adjudicataires, à :

  1. demander et obtenir toute information de nature financière touchant mes (nos) opérations agricoles situées à


  2. avoir accès à tous les dossiers, livres, papiers et autres documents concernant mes (nos) affaires financières (y compris tous les documents d'ordre privé); et
  3. remettre à mes (nos) créanciers participant à l'une ou l'autre des réunions de médiation, un rapport de fait sur ma(notre) situation financière;

afin d'examiner ma (notre) situation financière actuelle et(ou) d'en arriver à un/des arrangement(s) financier(s) avec mes (nos) créanciers conformément à la Loi sur la médiation en matière d'endettement agricole.


Je certifie (nous certifions) que les renseignements compris dans ce formulaire sont autant que je sache (nous sachions) véridiques et complets.

Daté ce jour de (année) à .


(Si l'agriculteur(trice) est un particulier ou une société de personnes)

Signature de l'agriculteur(trice) (à la main seulement)

Signature de l'agriculteur(trice) (à la main seulement)

Signature de l'agriculteur(trice) (à la main seulement)


OU


(Si l'agriculteur(trice) est une compagnie ou une société coopérative)

Signature du représentant autorisé (à la main seulement)

Sceau de la corporation

Signature du représentant autorisé (à la main seulement)



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