Formulaire de demande de paiement provisoire au titre d'Agri-stabilité 2021

En produisant la présente demande de paiement provisoire, vous acceptez de respecter toutes les exigences de participation au programme Agri-stabilité pour l'année de programme 2021. La présente demande vous permet d'estimer votre revenu et votre production pour l'année de programme 2021. L'Administration peut ensuite émettre un paiement en fonction d'un pourcentage de vos paiements estimatifs pour l'année de programme. Si votre paiement final pour 2021 diffère pour quelque raison que ce soit du paiement provisoire pour 2021, vous devez rembourser le trop-payé. Par contre, vous toucherez un montant en compensation d'un paiement insuffisant.

Identification du participant

Nom (particulier ou entité) :

Numéro d'identification du participant (NIP) :

• 1a) Êtes-vous un nouveau participant? Dans l'affirmative, veuillez remplir l'annexe 1 (sections a, b, c) et l'annexe 2. Oui/Non

• 1b) Si vous n'êtes pas un nouveau participant, depuis votre dernière demande :

  • Avez-vous changé d'adresse ou de numéro de téléphone? Dans l'affirmative, veuillez entrer les nouveaux enseignements à la section a de l'annexe 1. Oui/Non
  • Les coordonnées de votre personne-ressource ont-elles changé? Dans l'affirmative, veuillez remplir la section b de l'annexe 1. Oui/Non
  • Avez-vous modifié la structure de votre entreprise? Dans l'affirmative, veuillez remplir les sections c et d de l'annexe 1. Oui/Non

Autre renseignements

• 2a) Avez-vous terminé un cycle de production pour au moins l'un de vos produits? Oui/Non

  Dans la négative, avez-vous été incapable de terminer au moins la moitié de la production totale de votre exploitation en raison d'une catastrophe? Oui/Non

• 2b) Est-ce que vous ou la personne qui vous a aidé à remplir le formulaire êtes un ancien ou actuel titulaire de charge publique fédérale ou employé d'Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC)? Oui/Non

• 2c) Est-ce que l'un de vos produits est ou aurait pu être assuré par Agri-protection (assurance-récolte ou assurance-production)? Oui/Non

  Avez-vous assuré à 70 % ou plus la majorité (plus de la moitié) de vos cultures assurables?

• 2d) Avez-vous présenté une demande dûment remplie pour le programme Agri-stabilité 2020? Dans la négative, veuillez remplir l'annexe 2. Oui/Non

Exploitation agricole

• 3a) Exercice du Année/Mois/Jour au Année/Mois/Jour

• 3b) Votre exploitation agricole fait-elle partie d’une exploitation globale? Dans l’affirmative, veuillez inscrire le NIP de toutes les exploitations. Oui/Non

  NIP :
  NIP :
  NIP :

Information sur la société en nom collectif (s'il y a lieu)

• 3c) Inscrivez le NIP de chacun de vos associés. Inscrivez le prénom et le nom des associés qui sont des particuliers et le nom de la société pour ceux qui sont des société de personnes. Le total des quotes-parts doit être égal à 100 %.
  • Votre quote-part de la société de personnes % :

Renseignements confidentiels et consentement du participant

Les renseignements compris dans le formulaire sont recueillis en vertu de l'article 4 de la Loi sur la protection du revenu agricole (LPRA) et serviront à administrer votre participation au programme Agri-stabilité, à déterminer votre admissibilité aux paiements, à vérifier les renseignements présentés, à délivrer des reçus fiscaux ainsi qu'à administrer les paiements au titre d'autres programmes de revenu agricole ou d'aide spéciale, de même que pour les besoins de vérification, d'analyse et d'évaluation du programme Agri-stabilité et d'autres programmes de revenu agricole et d'aide spéciale par l'Administration, AAC, les gouvernements provinciaux/territoriaux ou des tiers engagés à cette fin.

Les renseignements présentés dans le formulaire sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ils sont conservés dans le fichier de renseignements personnels PPU 183 d'AAC.

Par l'envoi de la présente demande :

• J'atteste que les renseignements indiqués aux présentes sont complets et exacts. Je comprends que présenter une fausse déclaration dans une demande de paiement au titre des programmes constitue un acte criminel et que toute déclaration est sujette à vérification.
• J'atteste que j'ai exercé des activités agricoles pendant au moins six mois et terminé un cycle de production au cours de l'année de programme, ou que je n'ai pu le faire pour des raisons indépendantes de ma volonté.
• Je comprends et je conviens que pour recevoir un paiement provisoire, je dois participer au programme Agri-stabilité et présenter un formulaire harmonisé dûment rempli pour le programme Agri-stabilité 2021 avant l'échéance pour avoir droit à des paiements au titre du programme Agri-stabilité.
• Il est entendu que tout paiement provisoire du programme Agri-stabilité sera déduit du calcul du paiement final du programme Agri-stabilité.
• J'accepte de rembourser le trop-payé touché à titre de paiement provisoire dans la mesure où le montant est supérieur au paiement final auquel j'ai droit en vertu du programme Agri-stabilité pour 2021.
• Il est entendu que tout montant dû à l'État sera déduit d'un paiement provisoire.
• Je reconnais et conviens que la personne que j'ai identifiée dans ce formulaire comme personne-ressource pourra recevoir les renseignements afférents à la demande que j'ai présentée à l'Administration et demander à celle-ci de modifier les renseignements afférents à ma demande.
• Je consens à la divulgation des renseignements contenus dans le présent formulaire aux fonctionnaires d'Agriculture et Agroalimentaire Canada et du ministère provincial/territorial de l'Agriculture aux fins de l'administration de ma demande de paiement provisoire ainsi que pour la vérification, l'analyse et l'évaluation du programme Agri-stabilité, de même qu'à l'utilisation desdits renseignements par ce dernier.
• Je consens à l'utilisation des renseignements que j'ai présentés au programme Agri-stabilité ou aux organismes responsables d'Agri-protection (assurance-production/récolte) aux fins de l'administration de ma demande.
• Je comprends et j'accepte que les renseignements que j'ai présentés puissent être regroupés avec les renseignements d'autres participants aux fins du calcul des paiements provisoires.
• Je consens à la divulgation des renseignements me concernant ou concernant ma situation financière à d'autres participants dont les renseignements ont été regroupés avec les miens.

Activités agricoles au cours de l'année de programme

• 4a) Autres paiements de programmes

  Pour chacun des éléments suivants, indiquez les montants que vous avez reçus ou prévoyez recevoir pour l'année de programme 2021 :

  • Agri-protection (assurance-récolte ou assurance-production) : $
  • Autres paiements de programmes (voir la liste de paiements de programme du Guide pour remplir la demande de paiement provisoire) : $

• 4b) Dépenses admissibles
  S’il n’y a eu aucun changement important concernant les dépenses énumérées, cochez la case « Aucun changement important ».
  S’il y a eu un changement important concernant les dépenses énumérées, veuillez inscrire le montant total des dépenses prévues (et non seulement le montant de l’augmentation ou de la diminution).

  Dépenses

  Catégories de dépenses	Aucun changement important	Montant total des dépenses prévues
  Achats de semences
  Achats d'aliments pour animaux
  Engrais et suppléments pour le sol
  Pesticides et traitements chimiques
  Machinerie (essence, carburant diesel, huile)
  Salaires versés à des personnes sans lien de dépendance

• 4c) La capacité de production de l'exploitation a-t-elle diminué au cours de l'année de programme en raison d'une catastrophe?

  • Cultures Oui/Non
  • Bétail Oui/Non

• 4d) Production de culture

  Production végétale

  Code	Description de la culture	Nombre d'acres	Nombre d'acres non ensemençables	Production estimative (tonnes)	Production destinée à la vente (tonnes)	Prix estimatif par tonne ($)
  						$
  						$
  						$
  						$
  						$
  						$
  17	Acres en jachère
  18	Acres de pâturage
  19	Acres inutilisables

• 4e) Production de bétail

  Animaux productifs

  Code	Production animale	Capacité de production 2020	Production 2021	Poids moyen au sevrage
  8004	Vache/veau	Nombre de vaches ayant mis bas	Nombre de naissances
  8004	Vache/veau	Nombre de vaches ayant mis bas	Nombre de jours d'engraissement	S/O
  8751	Porcs, naissage	Nombre de truies ayant mis bas	Nombre de naissances
  8760	Porcs, naissage-finition	Nombre de truies ayant mis bas	Nombre de naissances	S/O
  S/O = sans objet

  Production animale - engraissement

  Code	Bétail d'engraissement	Capacité de production 2021	Production 2021
  8066	Bovins d’engraissement (jusqu’à 900 livres)	Nombre d’animaux nourris	Nombre de jours d'engraissement
  8068	Bovins gras (plus de 900 livres)	Nombre d’animaux nourris	Nombre de jours d'engraissement
  8762	Porcs en croissance (jusqu’à 50 livres)	Nombre d’animaux nourris	Nombre de jours d'engraissement
  8761	Porcs d’engraissement (plus de 50 livres)	Nombre d’animaux nourris	Nombre de jours d'engraissement

  Animaux d’engraissement à forfait

  Code	Animaux d’engraissement à forfait	Capacité de production 2021
  8133	Bovins engraissés à façon	Nombre d’animaux engraissés par jour
  8749	Porcs engraissés à façon	Nombre d’animaux engraissés par jour

  Produits soumis à la gestion de l'offre

  Code	Produits soumis à la gestion de l'offre	Capacité de production 2021	Production 2021	Prix estimatif ($)
  7650	Poulets à griller	Nombre de kilogrammes selon le contingent	Nombre de kilogrammes produits	$
  7862	Dindons à griller	Nombre de kilogrammes selon le contingent	Nombre de kilogrammes produits	$
  7663	Poules, pondeuses, oeufs à couver de type poulet à grille	Nombre de poules pondeuses	Douzaines d'oeufs produites	$
  7664	Poules, pondeuses, oeufs de consommation	Nombre de poules pondeuses	Douzaines d'oeufs produites	$

  Autre type de production

  Code	Autre type de production – (préciser) :	Capacité de production 2021	Production 2021	Prix estimatif ($)
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