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Formulaire d'inscription au dépôt direct des paiements d'Agri-stabilité

Vous pouvez utiliser ce formulaire Web ou la version PDF (129 Ko).

Veuillez remplir ce formulaire Web, l'imprimer et l'envoyer par la poste.

Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l'adresse suivante :

Agri-stabilité
C.P. Box 3200, succursale Main
Winnipeg (Manitoba) R3C 5R7

Des questions? Appelez Agri-stabilité au 1-866-367-8506.

« Protégé B » une fois rempli

Partie 1 - Identification du participant

Remplissez un formulaire pour chaque exploitation agricole à laquelle un numéro d'identification du participant (NIP) a été assigné.

Remplissez cette section si vous participez à Agri-stabilité en tant que producteur individuel.

Remplissez cette section si vous participez à Agri-stabilité en tant qu'entité (sociétés, coopératives, organismes communautaires, bandes indiennes et sociétés en commandite).

Partie 2 - Renseignements sur le compte bancaire

Si vous joignez un spécimen de chèque portant la mention « NUL », vos paiements du programme Agri-stabilité seront déposés dans votre compte‑chèques. Vous n'avez pas besoin de remplir la section suivante.

Demandez à votre institution financière de remplir la section suivante si vous souhaitez que vos paiements soient déposés dans votre compte d'épargne. Remarque : Vous ne pouvez pas utiliser un compte Agri-investissement pour le dépôt direct des paiements d'Agri-stabilité.

Partie 3 - Avis de confidentialitée

L’information inscrite sur le présent formulaire est recueillie en vertu des articles 33 et 34 de la Loi sur la gestion des finances publiques et servira à gérer le dépôt direct des paiements auxquels vous avez droit dans le cadre du programme Agri-stabilité. Vos renseignements personnels, qui sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et des articles 10 et 11 de la Loi sur la protection du revenu agricole, sont communiqués à Services publics et Approvisionnement Canada et à votre institution financière pour qu’ils puissent gérer le versement de vos paiements. La collecte, l’utilisation et la communication de vos renseignements personnels aux fins du dépôt direct sont décrites plus en détail dans le fichier de renseignements personnels Comptes créditeurs POU 931. Ces renseignements peuvent aussi être utilisés à des fins statistiques ou pour des évaluations. Toute personne a le droit d’accéder aux renseignements personnels la concernant et de demander que ceux-ci soient corrigés. Si vous avez des questions au sujet de la protection de vos renseignements personnels, veuillez communiquer avec le bureau de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels, d’Agriculture et Agroalimentaire Canada : 1341, chemin Baseline, Ottawa ON K1A 0C5; aafc.atip-aiprp.aac@canada.ca.

Partie 4 - Consentement

Vous devez signer le présent formulaire. Dans le cas d'une entité, le signataire doit être un représentant autorisé, c'est-à-dire un propriétaire, un dirigeant ou un directeur de l'entité.

En tant que participant/représentant autorisé :

Signature du participant ou du représentant autorisé :

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