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Programme Agri-stabilité : Formulaire d'appel

Vous pouvez utiliser la version PDF (165 Ko) du formulaire ou le formulaire Web ci-dessous.

Veuillez remplir le formulaire, l'imprimer et l'envoyer par la poste ou par télécopieur.

Protégé B lorsque terminé

Partie 1 – Renseignements sur le participant

Identification du participant

Renseignements sur le représentant

Remplissez cette section si vous voulez que quelqu’un d’autre fournisse ou reçoive pour vous des renseignements supplémentaires sur votre appel.

Indiquez l’année ou les années de programme pour lesquelles vous déposez un appel :

Si l’appel est déposé pour une société de personnes ou une entreprise issue d’un regroupement, veuillez fournir les noms et les NIP de tous les appelants. Dans le cas d’une personne morale, veuillez fournir le nom et le NIP de la personne morale.

Nom de l’appelantNuméro d’identification du participant (NIP)

Partie 2 - Nature de l’appel

Vous pouvez déposer un appel si :

Cliquer sur Le processus d'appel du programme Agri-stabilité pour de plus amples informations sur le processus d’appel.

Partie 3 - Documentation

Numérotez la première page des documents justificatifs que vous fournissez et consignez ceux-ci par ordre numérique ci-dessous.Nombre de pages

Partie 4 - Envoyer votre formulaire rempli

Par la poste ou par télécopieur

Appels du programme Agri-stabilité
CP 3200
Winnipeg MB R3C 5R7
Numéro de télécopieur sans frais : 1-877-949-4885

Des questions?

Appelez-nous sans frais au 1-866-367-8506
Du lundi au vendredi, de 8 h à 17 h (heure du Centre)

Avis de confidentialité et clause de consentement

Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC) s’engage à protéger vos renseignements personnels. Les renseignements fournis sur le présent formulaire, dont votre numéro d’identification du participant (NIP), sont recueillis en vertu de l’article 4 de la Loi sur la protection du revenu agricole (LPRA) et seront utilisés par l’Administration et les membres du Comité d’appel (y compris les représentants des producteurs et les représentants des gouvernements provinciaux ou territoriaux) exclusivement pour examiner votre demande d’appel et déterminer votre admissibilité à recevoir des paiements. Vos renseignements personnels ne seront pas divulgués à d’autres fins, sauf lorsque la loi l’exige.

Vous pouvez accéder aux renseignements personnels détenus par AAC à votre sujet et faire corriger les renseignements personnels erronés. Pour obtenir de plus amples renseignements sur vos droits en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels d’AAC à l’adresse aafc.atip-aiprp.aac@canada.ca et indiquer AAC PPU 183 en référence dans le message.

De plus, en présentant le présent formulaire de demande de paiements pour les programmes Agri-stabilité et Agri-investissement, vous :

  1. attestez que les renseignements fournis sont complets et exacts;
  2. comprenez et acceptez que la personne que vous avez désignée comme votre représentant dans le présent formulaire peut recevoir des renseignements liés à votre appel de l’Administration et peut demander à celle-ci de modifier ces renseignements;
  3. comprenez et attestez que, si vous avez communiqué des renseignements sur d’autres personnes ou entités, ces dernières vous ont autorisé à le faire;
  4. comprenez et acceptez que, si vous avez fourni des renseignements sur d’autres personnes ou entités, l’Administration communiquera ces renseignements à ces dernières si elles en font la demande.
  5. comprenez que présenter une fausse déclaration dans une demande de paiement au titre des programmes constitue un acte criminel et que toute déclaration est sujette à vérification.

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