Agri-stabilité et d'Agri-investissement : État A 2019 – Société, coopérative et particulier de catégorie spéciale (Agri-stabilité)

Protégé B une fois rempli

Renseignements du participant

Identification du participant

• Prénom/ Nom de l'entité
• Nom de famille
• Adresse
• Ville/Village
• Province/Territoire
• Code postal
• Numéro de téléphone
• Numéro de télécopieur
• Adresse courriel
• Numéro d'identification du participant (NIP)
• Remarque : Vous devez inscrire votre NIP sauf si aucun ne vous a été attribué.
• Numéro d'assurance sociale (NAS)
• Numéro d'entreprise
• Numéro de fiducie
• Numéro de la bande
• Langue de préférence (Français/Anglais)

Renseignements de la personne-ressource

Si vous souhaitez qu'une autre personne fournisse des renseignements en votre nom, fournissez tous les détails dans cette section. Ceci s'applique seulement aux programmes Agri-stabilité et Agri-investissement.

Si vous voulez désigner une personne-ressource, cochez la case :

• Prénom
• Nom de famille
• Nom de l'entreprise
• Adresse
• Ville/Village
• Province/Territoire
• Code postal
• Numéro de téléphone
• Numéro de télécopieur

Voulez-vous qu'une copie de votre avis de calcul des paiements du programme Agri-stabilité soit envoyée à votre personne-ressource? (Oui/Non)

Remarque : Si vous avez une personne-ressource, vous devez remplir cette section à chaque fois que vous soumettez ce formulaire. Les Administrations Agri-stabilité et Agri-investissement remplaceront la personne-ressource précédente désignée avec le nom que vous fournissez ici.

En fournissant le nom de votre personne-ressource, vous autorisez les Administrations Agri-stabilité et Agri-investissement à recevoir de l'information et de dévoiler de l'information à la personne-ressource, et à faire des changements à vos demandes selon la directive de la personne-ressource.

Vos renseignements agricoles

• Province/Territoire où se situe la ferme
• Nombre d'années à titre d'exploitant d'une entreprise agricole
• L’année 2019, est-elle votre dernière année d'exploitation? (Oui/Non)
• Avez-vous complété un cycle de production pour au moins un de vos produits? (Oui/Non)
• Si vous avez répondu « Non » à la question précédente, était-ce à cause d’une catastrophe naturelle? (Oui/Non)

Titulaire d'une charge publique fédérale ou un employé d'Agriculture et Agroalimentaire Canada

Est-ce que vous, ou quelqu'un d'autre qui a participé en votre nom à la préparation de ce formulaire, êtes un fonctionnaire fédéral actuel ou passé d'Agriculture et Agroalimentaire Canada? (Oui/Non)

Type de ferme

(cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

• Société
  • date de constitution (Année/Mois/Jour)
• Coopérative
• Organisme communautaire
• Associé d'une société de personnes
• Société à responsabilité limitée
• Indien inscrit pratiquant l'agriculture dans une réserve
• exploitation agricole appartenant à une bande
• Fiducie
• En cas de décès du participant, veuillez indiquer la date du décès (Année/Mois/Jour)

Autres renseignements agricoles

• Endroit où se situe la ferme principale, indiquez le nom et le numéro de votre district, de votre comté ou de votre municipalité :
  Yukon et Colombie-Britannique – district
  Nouveau-Brunswick et Nouvelle-Écosse – comté
  Manitoba – municipalité
  
  • Nom de district/comté/municipalité :
  • Numéro de district/comté/municipalité :

Opérations regroupées

Selon l'approche de soutien Agri-stabilité de l'ensemble de l'exploitation agricole énoncée dans le guide, cette entreprise agricole doit-elle être regroupée avec une autre pour l'année de programme 2019? (Oui/Non)

Remarque : Si vous ont été combinés dans votre dernière année de participation, vous serez automatiquement combinés pour 2019, sauf si vous répondez « Non » à la question ci-dessus.

• Si vous devrez être regroupée avec une autre pour l'année 2019, ou si vous l'étiez mais ne devriez plus l'être, entrez le NIP qui devrait être ajouté ou enlevé de l'ensemble de l'exploitation agricole.
  • Ajouter/Enlever
  • Ajouter/Enlever
  • Ajouter/Enlever

Identification – Remplir l'État B pour chaque exploitation agricole supplémentaire

• Propriétaire unique/Société de personnes
  Remarque : Si vous faites partie d'une société de personnes, veuillez remplir la section qui s'y rapporte à la page 4.
• Exercice
  • Du : (Année/Mois/Jour)
  • Au : (Année/Mois/Jour)
• Méthode de comptabilité :
  • Entrez le code 1 : Si vous déclarez vos données des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement et à l'Agence du revenu du Canada (ARC) selon la comptabilité d'exercice
  • Entrez le code 2 : Si vous déclarez vos données des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement et à l'ARC selon la comptabilité de caisse.
• Votre activité agricole comprenait-elle l'une des composantes suivantes? (Cocherz toutes les cases applicables pour cette exploitation.) :
  • membre d'une association d'engraisseurs
  • métayage (propriétaire)
  • métayage (locataire)

Revenus

Indiquez le code applicable à chacune des inscriptions sur le formulaire. Les codes figurent sur la Liste des produits et la Liste des paiements de programme du Guide harmonisé.

Arrondissez tous les montants au dollar près.

Dépenses

Inscrivez le code applicable pour chacune renseignement inscrit sur le formulaire. Les codes figurent sur la Liste des produits et la Liste des paiements de programme du Guide harmonisé.

Arrondissez tous les montants au dollar près.

État des activités agricoles (si applicable)

Renseignements sur la sociétés de personnes

• Nom de la société de personnes

Remarque : Inscrivez le numéro d'identification du participant (NIP) pour chacun de vos associés. Inscrivez le prénom et le nom des associés qui sont des particuliers. Inscrivez le nom de la société pour les associés d'une société. Le total des quotes-parts de votre société de personnes doivent s'additionner à 100 %.

• Votre quote-part de la société de personnes

Cette page ne doit être remplie que par les participants du programme Agri-stabilité

• NIP
• La capacité de production de l'exploitation a-t-elle diminué au cours de l'année de programme en raison d'une catastrophe?
  • Pour les cultures : (Oui/Non)
  • Pour le bétail : (Oui/Non)
• Si vous avez participé au programme d'assurance-production ou d'assurance-récolte au cours de l'année de programme, inscrivez les numéros de contrat ou d'identification dans les cases suivantes.

Valeur des stocks de cultures et capacité de production

Valeur des stocks de bétail

Capacité de production du bétail

Intrants achetés

Produits reportés et comptes débiteurs

Comptes créditeurs

Renseignements confidentiels et consentement du participant

Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC) et l'Agence du revenu du Canada (ARC) s'engagent à protéger la confidentialité de vos renseignements. Les renseignements inscrits dans le formulaire, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS) et votre numéro d'identification du participant (NIP), sont recueillis sous l'autorité de l'article 4 de la Loi sur la protection du revenu agricole (LSPA) et seront exclusivement utilisés pour :

• la détermination de votre admissibilité aux versements;
• la vérification des renseignements soumis;
• émettre des reçus d'impôt;
• administrer les versements provenant d'autres programmes d'aide pour les revenus agricoles et d'autres programmes d'aide spéciaux;
• la vérification, l’analyse et l’évaluation des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement et d’autres programmes de soutien du revenu agricole et d’aide spéciale par l’Administration, par AAC, par les gouvernements provinciaux et territoriaux ou par des tiers embauchés à cette fin.

En remplissant ce formulaire, vous autorisez l'ARC à partager les renseignements sur ce formulaire avec AAC, et vous autorisez AAC, le cas échéant, à partager les renseignements sur le formulaire et toute information supplémentaire qui est fournie lorsque la demande est traitée, avec l'ARC, l'administration, les gouvernements provinciaux et territoriaux et avec les administrateurs d'autres programmes agricoles fédéraux et provinciaux.

Tous les demandeurs, à l’exception des Indiens inscrits et des exploitations agricoles appartenant à une bande : en remplissant et en soumettant le présent formulaire, vous autorisez l’Agence du revenu du Canada (ARC) à divulguer les renseignements de l’état A à AAC et vous autorisez AAC, le cas échéant, à communiquer les renseignements du formulaire et tout autre renseignement fourni au moment du traitement de la demande à l’ARC, à l’Administration, aux gouvernements provinciaux ou territoriaux et aux administrateurs d’autres programmes agricoles provinciaux ou fédéraux.

Indiens inscrits et exploitations agricoles appartenant à une bande : AAC consent à ce que les renseignements fournis par les Indiens inscrits et les exploitations agricoles appartenant à une bande dans le cadre des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement ne soient pas divulgués à l'ARC par l'Administration, sauf si la divulgation desdits renseignements est prescrite par la loi. En remplissant et en soumettant le présent formulaire, vous autorisez l'Administration à communiquer les renseignements de votre État A à AAC et vous autorisez AAC à divulguer ces renseignements et tout autre renseignement que vous pourriez fournir au cours du traitement de votre demande aux gouvernements provinciaux ou territoriaux et aux administrateurs d'autres programmes agricoles fédéraux et provinciaux.

Si vous ne consentez pas au partage de l'information décrite dans la présente, vous pourriez ne pas être admissible à participer à des programmes Agri-stabilité ou Agri-investissement ou de recevoir des avantages ou des ajustements aux prestations prévues des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement.

Vous avez le droit d'accéder aux renseignements personnels détenus par les ministères fédéral et de demander des modifications aux renseignements personnels incorrects. Pour en savoir plus sur vos droits en ce qui concerne la Loi sur la protection des renseignements personnels communiquez avec la Direction de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels à l'Agence du revenu du Canada à ATIP-AIPRP@cra-arc.gc.ca ou le coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels à aafc.atip-aiprp.aac@canada.ca et faites référence à ARC PPU 005, ARC PPU 025 et/ou AAC PPU 183.

De plus, en soumettant ce formulaire de demande de versement dans le cadre des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement, vous :

1. attestez que les renseignements fournis sont complets et exacts;
2. déclarez que la structure de cette opération d'agriculture n'a pas été modifiée ou créée dans le simple but de toucher des paiements au titre des programmes ou d'éviter les plafonds de paiements prescrits;
3. comprenez et convenez que tout paiement provisoire reçu au titre du programme Agri-stabilité sera déduit dans le calcul du paiement final du programme Agri-stabilité;
4. convenez de rembourser tout montant payé en trop dans le cadre des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement, par rapport au montant calculé conformément aux règles du programme, et comprenez que tout montant dû à l’État pourra être déduit de tout paiement versé par l’État;
5. comprenez que des intérêts seront appliqués sur les paiements versés en trop;
6. comprenez et convenez que les renseignements fournis pourront être regroupés à ceux d'autres participants afin de déterminer les paiements qui seront versés au titre des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement, et consentez à ce que soient divulgués des renseignements vous concernant ou concernant votre situation financière pourront aux autres participants dont les renseignements ont été regroupés aux vôtres;
7. comprenez et confirmez que, lorsque vous fournissez des renseignements sur d'autres personnes ou entités, vous avez reçu l'autorisation de ces personnes ou entités de fournir ces renseignements;
8. comprenez et convenez que les autres personnes ou entités sur lesquelles vous avez fourni des renseignements pourront avoir accès à ces renseignements en le demandant à l'Administration;
9. comprenez et convenez que les personnes que vous avez nommées dans le présent formulaire en tant que personne-ressource pourront recevoir des renseignements sur votre demande au titre des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement et demander à l’Administration d’y apporter des modifications;
10. consentez à ce qu'un tiers, l'ARC et d'autres organisations gouvernemantales divulguent à l'Administration, sur demande, tout renseignement vous concernant ou concernant votre situation financière que l'Administration juge nécessaire afin de vérifier les paiements des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement ou les renseignements fournis dans le présent formulaire;
11. comprenez que présenter une fausse déclaration dans une demande de paiement au titre des programmes constitue un acte criminel et que toute déclaration est sujette à vérification.