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Agri-stabilité et Agri-investissement : Formulaire pour personne-ressource supplémentaire (Agri-stabilité)

Vous pouvez utiliser la version PDF (334 ko) du formulaire ou le formulaire Web ci-dessous. Veuillez remplir le formulaire, l'imprimer et l'envoyer par la poste ou par télécopieur.

Protégé B une fois rempli

Votre principale personne-ressource est la personne que vous avez nommée sur votre formulaire d’Agri-stabilité et d’Agri-investissement pour fournir et recevoir des renseignements en votre nom. Nous mettons automatiquement ces renseignements à jour chaque année lorsque vous remplissez vos formulaires d’Agri-stabilité et d’Agri-investissement.

Remplissez ce formulaire pour ajouter ou retirer une personne-ressource en plus de votre personne-ressource principale. Votre autorisation est en vigueur jusqu’à ce que vous envoyiez un nouveau formulaire pour supprimer son nom.

Une personne-ressource supplémentaire peut :

Une personne-ressource supplémentaire ne peut pas :

Pour Agri-stabilité :

Pour Agri-investissement :

Section 1 - Identification du participant

Section 2 - Renseignements confidentiels et consentement du participant

Vous ou un représentant autorisé (si le participant est une entité) devez signer ce formulaire. Un représentant autorisé est un propriétaire, un dirigeant ou un administrateur de l’entité.

Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC) s’engage à protéger vos renseignements personnels. Les renseignements indiqués sur le présent formulaire sont recueillis conformément à l’article 4 de la Loi sur la protection du revenu agricole et seront utilisés pour administrer votre participation aux programmes Agri-stabilité et Agri-investissement.

En fournissant le nom d’une personne-ressource supplémentaire, vous autorisez les administrations d’Agri-stabilité et d’Agri-investissement à recevoir des renseignements de la personne-ressource supplémentaire, à divulguer des renseignements à celle-ci et à apporter des modifications à vos demandes selon ses indications.

Nom en lettres moulées du représentant autorisé :

Signature (Participant ou représentant autorisé) :

Vous avez le droit de demander d’accéder aux renseignements personnels qu’AAC détient à votre sujet et de faire corriger ceux qui sont erronés. Pour de plus amples renseignements sur vos droits en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels d’AAC à l’adresse aafc.atip-aiprp.aac@canada.ca en faisant référence à AAC PPU 183 ou ARC PPU 005.

Section 3 - Renseignements sur la personne-ressource supplémentaire

Personne-ressource supplémentaire

Sélectionnez un :

Ajout Retrait

Programme(s) : Agri-stabilité Agri-investissement Les deux

Section 4 - Envoi de votre formulaire dûment rempli et signé

Par la poste ou télécopieur

Agri-stabilité et Agri-investissement
PO Box 3200
Winnipeg MB R3C 5R7
Télécopieur sans frais : 1-877-949-4885

Questions?

Appelez-nous sans frais au 1-866-367-8506
Du lundi au vendredi, de 8 h à 17 h (CDT)

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