Agri-stabilité et Agri-investissement : Formulaire pour personne-ressource supplémentaire (Agri-stabilité)

Protégé B une fois rempli

Votre principale personne-ressource est la personne que vous avez nommée sur votre formulaire d’Agri-stabilité et d’Agri-investissement pour fournir et recevoir des renseignements en votre nom. Nous mettons automatiquement ces renseignements à jour chaque année lorsque vous remplissez vos formulaires d’Agri-stabilité et d’Agri-investissement.

Remplissez ce formulaire pour ajouter ou retirer une personne-ressource en plus de votre personne-ressource principale. Votre autorisation est en vigueur jusqu’à ce que vous envoyiez un nouveau formulaire pour supprimer son nom.

Une personne-ressource supplémentaire peut :

• Nous poser des questions sur votre compte
• Nous envoyer de l’information ou modifier votre information
• Demander des copies de lettres ou relevés que nous vous avons envoyés

Une personne-ressource supplémentaire ne peut pas :

• Modifier votre adresse
• Modifier vos renseignements aux fins du dépôt direct d’Agri-stabilité
• Demander un formulaire de transfert de compte pour Agri-investissement

Pour Agri-stabilité :

• Remplissez ce formulaire si votre exploitation agricole est située au Manitoba, à Terre-Neuve-et-Labrador, en Nouvelle-Écosse, au Nouveau-Brunswick ou au Yukon.
• Communiquez avec votre administration provinciale d’Agri-stabilité pour obtenir des renseignements sur l’autorisation d’une personne-ressource, si votre exploitation agricole se trouve en Colombie-Britannique, en Alberta, en Saskatchewan, en Ontario, au Québec ou à l’Île-du-Prince-Édouard.

Pour Agri-investissement :

• Remplissez ce formulaire, sauf si votre exploitation agricole est située au Québec. Si elle est située au Québec, communiquez avec votre administration provinciale d’Agri-investissement.

Section 1 - Identification du participant

Section 2 - Renseignements confidentiels et consentement du participant

Vous ou un représentant autorisé (si le participant est une entité) devez signer ce formulaire. Un représentant autorisé est un propriétaire, un dirigeant ou un administrateur de l’entité.

Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC) s’engage à protéger vos renseignements personnels. Les renseignements indiqués sur le présent formulaire sont recueillis conformément à l’article 4 de la Loi sur la protection du revenu agricole et seront utilisés pour administrer votre participation aux programmes Agri-stabilité et Agri-investissement.

En fournissant le nom d’une personne-ressource supplémentaire, vous autorisez les administrations d’Agri-stabilité et d’Agri-investissement à recevoir des renseignements de la personne-ressource supplémentaire, à divulguer des renseignements à celle-ci et à apporter des modifications à vos demandes selon ses indications.

Nom en lettres moulées du représentant autorisé :

Signature (Participant ou représentant autorisé) :

Vous avez le droit de demander d’accéder aux renseignements personnels qu’AAC détient à votre sujet et de faire corriger ceux qui sont erronés. Pour de plus amples renseignements sur vos droits en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels d’AAC à l’adresse aafc.atip-aiprp.aac@canada.ca en faisant référence à AAC PPU 183 ou ARC PPU 005.

Section 3 - Renseignements sur la personne-ressource supplémentaire

Personne-ressource supplémentaire 1

Sélectionnez un :

Ajout Retrait

• Personne-ressource supplémentaire 2

  Sélectionnez un :

  Ajout Retrait

  Programme(s) :

  Agri-stabilité Agri-investissement Les deux

  Prénom

  Nom de famille

  Nom d’entreprise

  Adresse

  Ville/Village

  Province/territoire veuillez sélectionner Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve-et-Labrador Nunavut Territoires du Nord-Ouest Yukon

  Code postal

  Numéro de téléphone

  Numéro de télécopieur

Section 4 - Envoi de votre formulaire dûment rempli et signé

Par la poste ou télécopieur

Agri-stabilité et Agri-investissement
PO Box 3200
Winnipeg MB R3C 5R7
Télécopieur sans frais : 1-877-949-4885

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