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Formulaire de demande numéro d'identification du participant pour les nouveaux participants d'Agri-stabilité

Vous pouvez utiliser la version PDF (180 ko) du formulaire ou le formulaire Web ci-dessous.

Veuillez remplir le formulaire, l'imprimer et l'envoyer par la poste ou par télécopieur.

Pour participer au programme Agri-stabilité, vous avez besoin d’un numéro d’identification du participant (NIP). Vous devez remplir ce formulaire si vous :

  • pratiquez l’agriculture au Manitoba, à Terre-Neuve-et-Labrador, en Nouvelle-Écosse, au Nouveau-Brunswick, ou au Yukon
  • n’avez jamais participé au titre d’Agri-stabilité
  • ne participez pas programme Agri-investissement. Si vous participez au programme Agri-investissement, le NIP qui vous a été attribué peut aussi être utilisé pour Agri-stabilité.

Nous vous enverrons votre NIP par la poste. Vous devez inscrire votre NIP lorsque vous remplissez votre formulaire, faites parvenir la correspondance ou envoyez votre paiement à nous.

Protégé B une fois rempli

Section 1 - Identification du participant

Remplissez tous les champs pertinents

RC
T
Langue préférée Anglais Français

Section 2 - Renseignements confidentiels et consentement du participant

Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC) s’engage à protéger vos renseignements personnels. Les renseignements indiqués sur le présent formulaire, y compris votre numéro d’assurance sociale (NAS), sont recueillis conformément à l’article 4 de la Loi sur la protection du revenu agricole et seront utilisés par AAC pour vous envoyer votre NIP d’Agri-investissement. Vous avez le droit de demander d’accéder aux renseignements personnels qu’AAC détient à votre sujet et de faire corriger ceux qui sont erronés. Pour de plus amples renseignements sur vos droits en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels d’AAC à aafc.atip-aiprp.aac@canada.ca en faisant référence à AAC PPU 183 ou ARC PPU 005.

En soumettant le présent formulaire, vous :

  1. attestez que les renseignements fournis sont complets et exacts;
  2. comprenez que présenter une fausse déclaration constitue un acte criminel et que toute déclaration peut faire l’objet d’une vérification.

Vous devez signer le présent formulaire. Dans le cas d’une entité, le signataire doit être un représentant autorisé, c’est-à-dire un propriétaire, un dirigeant ou un directeur de l’entité.

Joignez au formulaire une copie de l’annexe 50 de la déclaration de revenus des sociétés T2 ou d’autres documents légaux identifiant les actionnaires ou membres de la société commerciale.

Nom en lettres moulées du représentant autorisé :

Signature (Participant ou représentant autorisé) :

Section 3 - Envoi de votre formulaire dûment rempli et signé

Par la poste ou télécopieur

Agri-stabilité
PO Box 3200
Winnipeg MB R3C 5R7
Télécopieur sans frais : 1-877-949-4885

Questions?

Appelez-nous sans frais au 1-866-367-8506
Du lundi au vendredi, de 8 h à 17 h (HAC)

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